Plan

Introduction

• Le contexte
• Le champ d’observation
• l’application du droit

1. L’organisation des CPAM : l’exigence d’un guichet unique

2. La définition de la régularité du séjour

3. Présomption de droit et défaut de pièce d’état civil

4. Admission immédiate à la Complémentaire CMU et à l’AME : refus d’appliquer le droit ?

5. La potion « AMER »

6. Domiciliation

7. Du côté des professionnels de santé

8. En pratique

Conclusion

Introduction

Le contexte

C’est dans un contexte de tâtonnement dans l’application du droit et de saturation généralisée des centres de sécurité sociale qu’il convient de replacer l’analyse des 6 premiers mois de fonctionnement de la réforme CMU.

Si les pouvoirs publics et les organismes de sécurité sociale posent à ce jour un constat globalement positif sur l’application de la réforme (voir « mission d’information sur l’application de la loi CMU » de l’Assemblée Nationale), il est un domaine qui pose manifestement des problèmes : l’accès des étrangers tant à l’assurance maladie qu’à l’Aide Médicale de l’Etat.

Le champ d’observation

Les commentaires de l’ODSE portent sur l’ensemble des difficultés d’accès aux soins des étrangers, que ce soit en assurance maladie ou en Aide Médicale Etat.

Ce document comporte donc deux types d’observation :

• l’application du droit spécifique aux étrangers.
• l’application du droit non spécifique aux étrangers mais auquel nous sommes confrontés du fait de nos pratiques.

Les observations concernent donc les différents acteurs de la réforme : pouvoirs publics, organismes de sécurité sociale, professionnel de santé, associations.

Il ne sera volontairement pas fait mention des autres aspects pourtant essentiels de la réforme (implication des organismes complémentaires, panier de soins, tiers payant,...).

Il s’agit, de plus, de s’en tenir à l’observation du droit existant, ce qui ne doit pas occulter les revendications de fond pour une couverture maladie véritablement universelle (voir la plate-forme de l’ODSE).

A ce propos, deux remarques liminaires doivent être mentionnées ici :

• D’une part, si depuis la réforme de l’aide médicale de 1992, toute personne résidant en France à droit à une protection maladie, il faut rappeler la situation dramatique des sans papiers exclus de toute couverture quand leurs proches ont des revenus supérieurs au plafond.
• D’autre part, il faut mentionner une étape importante à venir : la fin du délai conservatoire de maintien à la complémentaire CMU des bénéficiaires de l’ancienne aide médicale. L’effet de seuil, qui exclut de cette complémentaire les bénéficiaires des minima sociaux comme l’AAH (notamment de nombreux séropositifs VIH), se traduira même dans certains départements par une régression de droit pour ces personnes.

Nos observations s’intéressent principalement à l’ensemble des départements d’Ile de France.

L’application du droit

1. L’organisation des CPAM : l’exigence d’un guichet unique

Dès les premiers jours de Janvier, nous avons constaté que les bénéficiaires de l’AME ne seraient pas reçus dans les centres de sécurité sociale.

L’ensemble des CPAM d’Ile de France, à l’exception notable de celle des Yvelines, ont pris la décision de recevoir les demandeurs d’AME dans des lieux spécifiques.

Il s’agit en général des CCAS, et/ou des services dits « mission sociale » des CPAM. 

A Paris, le système est particulièrement complexe puisque selon leur domiciliation, les bénéficiaires de lAME doivent s'adresser soit à un hôpital (avec les risques vérifiés d'aboutir par erreur au service social ou aux frais de séjour, alors que l'on cherche le guichet CPAM), soit au CASVP (centre d'action social de la ville de Paris) comme précédemment.Le [tableau récapitulatif->article14.html] témoigne «visuellement» de la complexité du système. Il faut également mentionner [la CPAM des Hauts de Seine->http://www.cpam92.fr/] qui ne reçoit les demandes de CMU de base que dans un nombre restreint de centres (22 sur 46). Bien que [la loi->http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=MESX9900011L] prévoit quatre lieux possibles de réception des dossiers d'AME, nous constatons que le refus des CPAM de recevoir les demandeurs au guichet du centre de sécurité sociale pose deux types de problèmes : Au fond et au delà de la question des étrangers, l'exigence d'un guichet unique repose sur la nécessité : - de simplification des démarches pour les populations les plus précaires, - de satisfaire l'objectif de la réforme CMU consistant à sortir les populations en difficulté des circuits de la précarité en les intégrant aux guichets et aux services communs à l'ensemble de la population. En pratique, les difficultés antérieures à la réforme perdurent pour les demandeurs d'AME :Le suivi de l'instruction du dossier se trouve compromis en cas de complexité (fréquente avec la population étrangère : état civil, preuve de la résidence,...), le service recevant la demande (CCAS) et le service instructeur (CPAM) se renvoyant les responsabilités des dossiers considérés comme incomplets.Ces méandres administratifs, décriés par le [rapport de M. Boulard->http://www.assemblee-nationale.fr/rap-info/i1787.asp], débouchent sur des situations dangereuses pour la santé des patients lorsqu'il s'agit de demandes «d'admission immédiate» (article 188 du code de la famille et de l'aide sociale voir la [page des Codes->http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/ListeCodes] du site Légifrance) qui s'évaporent dans les circuits inter-administrations.Seul un suivi très serré du dossier par les soignants ou les intervenants sociaux permet de faire aboutir les dossiers «d'admissions immédiates» (ce qui est vrai également pour la complémentaire CMU ; [voir point 4->heading5]). Dans ce labyrinthe, les précaires sont contraints, encore une fois, à l'assistance d'un tiers pour obtenir leurs droits. Les arguments des différentes CPAM contactées à se sujet sont identiques. Il s'agit de deux arguments techniques : - décharger les CSS déjà submergés par les demandes des assurables (mesure transitoire), - recevoir les populations «en difficulté» avec des personnels particulièrement formés à ce type d'entretien (mesure définitive). Nous ne pouvons que noter la contradiction de ces réponses : - s'agit il de mesures transitoires ou définitives ? - s'agit il de servir l'intérêt de l'usager ou de l'organisation de la caisse ? Nous ne pouvons que constater qu'une fois encore, face à la nécessaire réorganisation des centres de sécurité sociale devant la surcharge de travail occasionnée par la réforme CMU, ce sont les plus précaires (les exclus de lassurance maladie) qui sont renvoyés sur des dispositifs spécifiques.

Nous dénonçons l’argument de la spécificité du savoir-faire « spécial sans papier » des CCAS ou des guichets AME.

Nous ne contestons pas la compétence de ces agents en matière d’AME. Mais il est impératif que cette compétence ne reste pas confinée dans des structures spécialisées, mais au contraire que l’ensemble des centres puissent recueillir et instruire ces dossiers.

L’argument de la spécificité du public sans papiers paraît d’autant moins recevable que la sécurité sociale accueille désormais des précaires (assurables) jusqu’alors cantonnés aux circuits « spécial pauvres ».

2. La définition de la régularité du séjour

La circulaire ministérielle du 3 mai 2000, devrait permettre de clore un débat qui n’aurait pas dû avoir lieu.

Rappelons que dès l’automne 1999, le gouvernement, par la mission Debeaupuis (sur la rédaction des décrets et textes d’application de la loi CMU), s’était prononcé dans le cadre des rencontres avec l’UNIOPSS, pour l’ouverture de l’assurance maladie à tous les étrangers sous statut précaire (convocations, RV préfecture, APS,...).

Rappelons que dès le 9 novembre 1999, le Conseil d’Etat rendait une note confirmant que la notion de résidence régulière en matière de CMU était une notion dérogatoire par rapport au droit commun de l’assurance maladie.

Rappelons que dès le 1er décembre 1999, le décret en Conseil d’Etat n°99-1005 invalidait la proposition de liste de titre de séjour pour la remplacer par la simple obligation d’être « en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France à la date de [leur] affiliation ».

Nous avons constaté les disparités de positionnement des différentes CPAM : Le Val de Marne et l’Hérault ont dès les premières semaines considéré les étrangers sous statut précaire comme assurables. Ils ont été exclus de l’assurance maladie par la CPAM de Paris dès le 23 Décembre 1999 par une note interne irréglementaire sur ce point.

Les autres caisses ont également refusé de considérer les étrangers sous statut précaire comme assurables, sans que l’on puisse affirmer qu’il s’agissait de consignes explicites.

Il faut se réjouir que la circulaire du 3 mai 2000 vienne confirmer le droit à l’assurance maladie pour ces étrangers jusqu’alors renvoyés vers l’AME.

Il semble que les CPAM soient effectivement en train d’intégrer cette circulaire dans leurs consignes à destination des techniciens recevant le public.

3. Présomption de droit et défaut de pièce d’état civil

Il s’agit là d’une difficulté majeure de mise en pratique de la réforme, qui concerne particulièrement (mais pas exclusivement) les étrangers.

Le principe de la présomption de droit doit permettre l’affiliation « sans délai » à la base pour l’intéressé qui « déclare » ne pas bénéficier de l’assurance maladie, et qui « justifie de son identité et de sa résidence » (art. L161-2-1 du code de la sécurité sociale). Cependant, cette affiliation est tributaire, en droit de la sécurité sociale, d’une autre opération : l’immatriculation.

Cette opération administrative qui n’a lieu qu’une fois dans la vie d’un individu s’effectue lors de la toute première affiliation. Les étrangers arrivant en France (dont les demandeurs d’asile) sont donc particulièrement concernés.

L’exigence incontournable d’une pièce d’état civil probante pour l’immatriculation a conduit les caisses à retarder l’ouverture de droit jusqu’à la production par les étrangers d’un tel document. Les demandeurs d’asile se sont donc vu opposer à la fois l’absence de document d’état civil probant (en attendant ceux de l’Ofpra) et/ou l’irrégularité du séjour en cas de convocation ou d’APS.

Les possibilités offertes par l’attribution d’un numéro provisoire (NNP) doivent permettre de contourner ce problème dans certains cas.

4. Admission immédiate à la Complémentaire CMU et à l’AME : refus d’appliquer le droit ?

Par analogie avec les dispositions d’aide médicale, la loi CMU prévoit une possibilité d’admission immédiate à la complémentaire CMU. Contrairement à l’affiliation à la base, cette notion d’immédiateté n’est nullement automatique et doit être demandée dans les cas où « la situation l’exige » (article L861-5 du code de la sécurité sociale pour la CMU ; art. 188 du code de la famille et de l’aide sociale pour l’AME).

Cette disposition, méconnue par les caisses comme par les acteurs du sanitaire et du social, est d’une importance capitale.

Elle permet l’ouverture de droit et donc l’accès effectif aux soins pour des situations où l’état de santé de la personne est incompatible avec un délai normal de procédure.

Cette disposition concerne notamment toute situation sanitaire nécessitant des explorations complémentaire ou des soins pressants mais ne relevant pas des urgences (échographie de la femme enceinte, soins de carie dentaire, renouvellement de traitement antidiabétique,...).

Nous constatons les dysfonctionnements généralisés suivants :

• confusion entre urgence médicale et admission immédiate : refus d’instruction et orientation vers la consultation précarité, et maintien dans le circuit de l’exclusion.
• refus d’admission, malgré l’insistance des professionnels de santé, car la demande est considérée comme abusive : « tout le monde veut tout tout de suite ».
• admission immédiate obtenue après négociation mais considérée comme une « faveur » à titre exceptionnel, et méconnaissance du droit.

5. La potion « AMER » [1]

Faut-il le rappeler, nos associations n’ont eu de cesse de dénoncer l’AME comme une prestation au rabais, réservée aux exclus de l’universel, d’essence « assistancielle » et décriée en tant que telle haut et fort par les promoteurs de la réforme CMU.

Il faut noter deux points de blocages récurrents mais postérieurs à la réforme CMU (qui sur ce point n’a modifié en rien ni le système ni les pratiques) :

• une interprétation abusivement restrictive de la condition de résidence habituelle en France prévue à l’article 124 CFAS : Refus d’AME car :
• « en France depuis moins de 3 mois », ce délai étant purement arbitraire ;
• « visa en cours de validité » qui conférerait à son détenteur la qualité de touriste ;
• à quoi il est parfois ajouté : « l’attestation d’accueil signée par l’hébergeant l’engage à prendre en charge les dépenses de santé de la personne qu’il héberge, donc pas d’AME ».L’exigence d’un tel engagement étant illégal [2], ce document ne peut faire obstacle à l’instruction de l’AME.
• « visa court séjour utilisable sur une durée d’un an, donc pas d’AME pendant 1 an »

• des refus d’admission immédiate, notion juridique totalement inconnue des agents (voir point 4).

Il faut cependant noter que les admissions prononcées le sont désormais pour une période d’un an stricte, ce qui est conforme au nouveau texte (l’ancien prévoyait des possibilités d’admission pour des durées inférieures).

Nous contestons cependant le recours abusif à l’AME par les caisses pour des étrangers relevant de l’assurance maladie (voir point 2).

6. Domiciliation

La domiciliation pour les personnes SDF ou hébergées sans adresse fixe reste un obstacle majeur à l’accès à l’institution sécurité sociale.

Les agréments des associations sont trop rares, trop aléatoires, pour les personnes hors CHRS ou structure RMI, particulièrement dans les départements de la couronne parisienne.

Nous demandons l’instauration d’un véritable service publique de la domiciliation assuré par les centres de sécurité sociale (possibilité offerte par l’article L 161-2-1 CSS ; voir la page des Codes du site Légifrance : « organismes agrées »), ou, à défaut, par les CCAS.Nous déplorons les refus des CCAS de procéder à la domiciliation des personnes SDF.Nous attendons des pouvoirs publics qu’ils finalisent le décret organisant la domiciliation dans les CCAS.

7. Du côté des professionnels de santé

Six mois sont insuffisants pour modifier sensiblement certaines pratiques d’exclusion par les professionnels du système de santé comme :

• ignorance des droits et procédures, engendrant un recours aux dispositifs précarité qui retardent et parfois empêchent la continuité des soins...
• refus de pratiquer le tiers payant CMU/AME
• refus d’honorer les notifications d’admission CMU/AME
• difficultés de mise en place des PASS (permanences d’accès aux soins de santé) dans les hôpitaux
• limitation des PASS aux premiers soins : carence en prévention/continuité des soins.

8. En pratique Accès à la complémentaire

Nous constatons que des admissions à la base CMU avec dispense de cotisation (régime 802 ou 803) sont prononcées sans que l’assuré ne se voit proposer la complémentaire CMU.Nous demandons que soit systématisée l’instruction des demande de complémentaire CMU pour tous les bénéficiaires de la base CMU qui remplissent les conditions de ressources.

Le guide de la personne relais

• Pourquoi l’institution sécurité sociale n’utilise t-elle pas le guide destiné aux personnes-relais (fichier au format pdf)édité par le ministère, ce qui permettrait de disposer d’un outil commun évitant tout malentendu et facilitant le partenariat avec les CPAM ?
• Pourquoi le ministère n’a t-il pas diffusé ce guide dans les conditions annoncées par la mission Debeaupuis en décembre 1999 ?

Devant l’absence de motivation des refus d’enregistrement des demandes, et devant la perte de dossier dans les méandres des services (accueil, immatriculation, centre de traitement des complémentaires CMU,...) nous demandons qu’un récépissé d’enregistrement de dossier soit systématiquement remis au demandeur.

Refus au guichet

Parmi les personnes qui se sont adressées à nous après s’être vu refuser l’AME au guichet spécifique, nous observons que le simple accompagnement de certaines d’entre elles lors de leur second déplacement par un représentant de nos organisations suffisait à obtenir une réponse positive. Cela ne fait que renforcer nos inquiétudes quant à l’égalité de tous devant l’accès aux droits.

Là encore, nous demandons qu’un récépissé d’enregistrement de dossier soit systématiquement remis au demandeur (sauf en cas d’admission immédiate à la complémentaire CMU ou à l’AME : voir point 4).

La non transparence de l’institution sécurité sociale

Nous constatons l’extrême réticence des caisses de sécurité sociale à partager leurs « connaissances juridiques » du nouveau système et à motiver leur décisions.

Nous demandons à la CNAM et aux CPAM de diffuser publiquement les instructions techniques qu’elles remettent à leur personnel concernant la mise en place de la CMU et de l’AME.

Les centres de sécurité sociale sont injoignables au téléphone

Nous demandons que soient mis à disposition des professionnels de la santé et du social les numéros de téléphone directs des responsables de centre et des responsables CMU. Cette mesure permettrait d’assurer un suivi cohérent de l’accès aux droits des populations les plus fragiles et de consolider le partenariat avec les caisses.

Surcharge des centres, formation et nombre des agents sécurité sociale

Nous déplorons l’argument technique des CPAM qui attribuent à la surcharge « insupportable des centres actuellement » tout dysfonctionnement, dont le refus d’accueillir les demandeurs d’AME dans les centres de sécurité sociale.

Il faut que les personnels des caisses disposent de tous les moyens nécessaires à la mise en oeuvre de la réforme.

Conclusion

La vigilance s’impose plus que jamais compte tenu de ces premières observations et du précédent fâcheux que fut la non application de la réforme de l’aide médicale de 1992.

En effet, en permettant de réintégrer l’ensemble des exclus dans le système de santé de droit commun, cette réforme ouvrait déjà à toute personne démunie et résidant en France le droit à une protection maladie intégrale.

Pourtant, elle n’a jamais été intégralement appliquée. Au contraire pendant près de 10 ans, les dispositifs précarité ont reçu de plus en plus de patients. La raison la plus souvent invoquée pour expliquer ce paradoxe a été la complexité du droit et des procédures. De fait, le « labyrinthe administratif » s’est accompagné fréquemment de pratiques restrictives des services de protection maladie, confortées et renforcées par la méconnaissance du dispositif par les professionnels du sanitaire et social. Ces pratiques ont affecté particulièrement les étrangers au statut précaire dont les demandeurs d’asile.

Il convient donc de maintenir et d’accentuer l’attention sur l’application effective de la réforme CMU, dont l’application, à ce jour, illustre encore les risques de telles restrictions.

Cette vigilance doit permettre de donner un écho aux problèmes soulevés par l’ODSE. Il semble d’ailleurs, après 6 mois de mise en place, que la situation des étrangers devienne aussi une préoccupation de tous les acteurs de la réforme, comme en témoigne par exemple l’engagement pris par certaines caisses sur l’application du droit (régularité du séjour, accès CMU des demandeurs d’asile en début de procédure, ...)

A ce stade, et compte tenu des observations alarmantes évoquées dans ce document, nous ne pouvons que rappeler l’exigence pour tous les acteurs du dispositif d’appliquer intégralement le droit dans sa lettre et son esprit et l’exigence pour nos organisations de maintenir notre vigilante pression.